Bilan de santé en école maternelle
La HAS publie pour la première fois un guide méthodologique complet sur le bilan de santé obligatoire en école maternelle, à la demande de la Direction générale de la Santé. Il précise le contenu du bilan, les outils standardisés et les critères d’orientation. Le BSEM est un bilan de repérage, non un bilan diagnostique.
Sommaire
- Cadre réglementaire
- Population cible et organisation
- Contenu du bilan
- Outils standardisés
- Repérage neurodéveloppemental
- Critères d’adressage
- Volet vaccinal
- Implications pour le médecin traitant
- Documents HAS
Cadre réglementaire
Le BSEM est prévu par deux textes fondamentaux :
- Article L. 541-1 du Code de l’éducation – visite obligatoire pour tous les enfants de 3 à 4 ans, réalisée par les professionnels de santé de la PMI départementale.
- Article L. 2112-2 du Code de la santé publique – mission du président du conseil départemental d’organiser ce bilan.
- Arrêté du 3 novembre 2015 (modifié le 20 août 2021) – contenu et périodicité des visites médicales et de dépistage obligatoires à l’école.
Les parents peuvent se soustraire au BSEM à condition de fournir un certificat médical attestant que l’examen médical obligatoire correspondant à l’âge (art. L. 2132-2 du CSP) a été réalisé par un professionnel de santé de leur choix.
Population cible et organisation
Tranche d’âge cible
Le BSEM est recommandé idéalement autour de 4 ans, pour les enfants âgés de 3 ans 9 mois à 4 ans 6 mois (grande majorité en moyenne section de maternelle). La durée estimée est d’environ 45 minutes par enfant.
Qui réalise le BSEM ?
Le BSEM est réalisé par les professionnels de santé de la PMI selon deux modalités :
- En binôme médecin de PMI + infirmier(ière) puériculteur(trice) de PMI (modalité recommandée) : permet un examen médical complet et une évaluation globale en temps réel.
- Infirmier(ière) puériculteur(trice) seul(e) : l’examen médical par le médecin de PMI n’est pas réalisé lors du bilan ; une concertation ultérieure avec le médecin de PMI est organisée si nécessaire.
La HAS souligne l’hétérogénéité des effectifs de PMI sur le territoire national et insiste sur la nécessité de ressources humaines et financières adaptées.
Contenu du bilan
Recueil administratif et entretiens
- Consultation du carnet de santé (vaccinations, courbes, antécédents)
- Questionnaire complété par les parents (remis sous pli fermé confidentiel)
- Entretien avec le(les) parent(s) et avec l’enfant
- Entretien avec l’équipe éducative si nécessaire
Vaccinations
Vérification systématique du statut vaccinal obligatoire en conformité avec le calendrier vaccinal en vigueur.
Bilan visuel
- Acuité visuelle (test de Léa ou test HOTV, à 3 m)
- Oculomotricité (cover test / test de l’écran)
- Réfraction (photoscreening / autoréfractométrie binoculaire)
- Recherche de signes d’appel ophtalmologiques (strabisme, nystagmus, leucocorie, ptosis…)
Bilan auditif
- Audiométrie tonale à balayage de fréquences au casque (test prioritaire, 35 dB)
- Test Audio 4 (audiométrie vocale) si refus du casque
Croissance et corpulence
- Poids, taille, périmètre crânien – report sur les courbes du carnet de santé
- Calcul de l’IMC et report sur les courbes IOTF (rebond d’adiposité précoce)
- Mesure de la pression artérielle
Examen clinique
- Observation clinique générale (anomalie physique apparente, bucco-dentaire, statique vertébrale)
- Examen médical complet si médecin de PMI présent (auscultation, tympans, neurologique, cutané…)
- Repérage de signes de maltraitance ou négligence
Bilan du langage oral
Réalisation systématique du test ERTL4, validé pour la tranche 3 ans 9 mois – 4 ans 6 mois. Résultats en profil 1 (satisfaisant), profil 2 (à surveiller) ou profil 3 (suspicion de retard ou trouble du langage).
Bilan neurodéveloppemental
- Grille de repérage des signes d’alerte (grille à 3 ans ou à 4 ans selon l’âge)
- Recherche d’une régression des compétences acquises
- Comportements instinctuels, sensoriels, émotionnels particuliers
Développement psycho-affectif
Évaluation à partir du questionnaire parents, des entretiens et de l’observation comportementale.
Protection de l’enfance
Repérage des situations susceptibles de relever de la protection de l’enfance. Transmission d’une information préoccupante (CRIP) ou signalement au procureur si danger grave et immédiat.
Prévention
Messages délivrés aux parents : alimentation, sommeil, hygiène bucco-dentaire, activité physique, écrans.
Outils standardisés retenus par la HAS
| Domaine | Outil / Test | Seuil d’anomalie |
|---|---|---|
| Acuité visuelle | Test de Léa ou test HOTV (à 3 m) | AV < 5/10, ou différence > 1 ligne entre les deux yeux |
| Oculomotricité | Cover test (test de l’écran) | Tout mouvement de l’œil à l’occlusion |
| Réfraction | Photoscreening | Myopie ≥ 3 D ; hypermétropie ≥ 2,5 D ; astigmatisme > 1,5 D ; anisométropie > 1 D |
| Audition | Audiométrie tonale à balayage au casque (35 dB) | ≥ 2 fréquences non entendues sur 4 (500, 1000, 2000, 4000 Hz) sur une oreille |
| Langage oral | ERTL4 (3 ans 9 mois – 4 ans 6 mois) | Profil 2 : à surveiller — Profil 3 : suspicion de trouble |
| Neurodéveloppement | Grille signes d’alerte à 3 ans / à 4 ans (livret PCO) | Voir section 5 |
Seuils tensionnels (90e percentile) utilisés lors du BSEM
| Âge | Garçons PAS / PAD (mmHg) | Filles PAS / PAD (mmHg) |
|---|---|---|
| 3 ans | 101 / 58 | 102 / 60 |
| 4 ans | 102 / 60 | 103 / 62 |
| 5 ans | 103 / 63 | 104 / 64 |
Source : AAP Clinical Practice Guideline 2017. Une valeur au-dessus du 90e percentile requiert un avis du médecin de PMI.
Repérage neurodéveloppemental – grilles de signes d’alerte
La HAS recommande d’utiliser les grilles du livret d’adressage à la plateforme de coordination et d’orientation (PCO), issues de la Délégation interministérielle TND.
Grille à 3 ans 9 mois – 4 ans (36 à 47 mois)
Seuil : 2 réponses « non » dans 2 domaines différents → avis médecin de PMI.
| Domaine | Items |
|---|---|
| Motricité globale | Monte l’escalier seul en alternant les pieds (avec rampe) ; saute une marche |
| Motricité fine | Empile 8 cubes d’après modèle ; copie un cercle ; enfile seul un vêtement |
| Langage | Phrases de 3 mots (sujet, verbe, objet) ; utilise son prénom ou « je » ; comprend une consigne simple sans geste |
| Socialisation | Prend plaisir à jouer avec des enfants de son âge ; participe à une activité à deux ou plusieurs |
Grille à 4 ans – 4 ans 6 mois (48 à 59 mois)
Seuil : 3 réponses « non » dans 2 domaines différents → avis médecin de PMI.
| Domaine | Items |
|---|---|
| Motricité globale | Saute à pieds joints ; monte les marches en alternant non tenu ; lance un ballon de façon dirigée ; pédaler ; reste assis le temps nécessaire |
| Motricité fine / praxies | Dessine un bonhomme têtard ; copie une croix orientée ; fait un pont avec 3 cubes ; enfile son manteau seul |
| Langage | Langage intelligible par un étranger ; conjugue au présent ; pose la question « Pourquoi ? » ; consigne à 2 variables |
| Cognition | Jeux imaginatifs avec scénarios ; dénombre 4 objets ; trie par catégories ; termine une activité |
| Socialisation | Prend son tour dans un jeu à deux ou plusieurs |
Éléments transversaux (sans distinction d’âge)
- Difficultés sévères et durables de sommeil ou d’alimentation
- Profil sensoriel particulier (hyper/hypo-réactivité aux sons, textures, odeurs, douleur)
- Comportements et intérêts inhabituels (stéréotypies, exploration atypique des objets)
- Difficultés de régulation émotionnelle (colères inconsolables, hyperactivité, opposition forte)
- Régression des compétences acquises
- Inquiétude exprimée par les parents ou l’équipe éducative
Critères d’adressage
Orientation directe vers le médecin traitant ou un professionnel de santé
| Destinataire | Critères |
|---|---|
| Médecin traitant | Statut vaccinal incomplet (après information du médecin de PMI, avec retour attendu) ; anomalie de la croissance staturo-pondérale / courbe de PC / rebond d’adiposité précoce si le reste du BSEM est normal ; examen des tympans si test auditif anormal en parallèle de l’orientation ORL ; impossibilité de faire le point avec un médecin de PMI |
| Ophtalmologiste | Bilan visuel anormal ET reste du BSEM normal. Urgence : pupille blanche ou œil trop gros → centre hospitalier sans délai. Dans le mois : signe ophtalmologique ou amblyopie (AV < 5/10). Dans les 3 mois : anomalie au cover test ou au photoscreening avec AV normale |
| Orthoptiste | Consultation préalable à l’ophtalmologiste si délais d’attente, en cas d’anomalie du bilan visuel |
| Médecin ORL | Bilan auditif non concluant ET reste du BSEM normal → dès que possible |
| Orthophoniste | ERTL4 profil 3 → en parallèle de l’orientation vers le médecin de PMI |
| Chirurgien-dentiste | Anomalies bucco-dentaires, quel que soit le résultat global du BSEM |
Orientation préalable vers le médecin de PMI
L’avis du médecin de PMI est requis avant toute orientation secondaire dans les situations suivantes : statut vaccinal incomplet ; anomalie clinique nécessitant un avis médical ; signes de maltraitance ou négligence ; anomalie de croissance associée à d’autres anomalies du BSEM ; pression artérielle élevée ; ERTL4 profil 2 ou profil 3 ; test auditif anormal si l’enfant ne peut pas être orienté directement vers son médecin traitant ; signes d’alerte du neurodéveloppement ; difficultés psycho-affectives ; absence de médecin traitant ; toute inquiétude des parents ou de l’équipe éducative.
Volet vaccinal
La vérification du statut vaccinal est systématique lors du BSEM. Les 11 vaccinations obligatoires depuis le 1er janvier 2018 sont vérifiées (DTP, coqueluche, Hib, hépatite B, pneumocoque, méningocoque C, ROR).
Nouveauté depuis le 1er janvier 2025 : les vaccinations contre les méningocoques ACWY (en remplacement du seul MenC) et contre les méningocoques B sont désormais obligatoires chez les nourrissons jusqu’à l’âge de 2 ans. Si le schéma obligatoire n’a pas été appliqué, un rattrapage vaccinal transitoire est recommandé pour les enfants jusqu’à 4 ans révolus (date du 5e anniversaire).
(Note : Suite à la loi LFSS décembre 2025 l’obligation vaccinale méningocoques s’impose à tous les enfants nés à compter du 1 janvier 2023.)
En cas de statut vaccinal incomplet constaté lors du BSEM, le médecin scolaire doit être informé dans les plus brefs délais. Le maintien en collectivité est subordonné à la mise en conformité dans les 3 mois (art. R. 3111-8 du CSP).
Implications pour le médecin traitant
Ce qui arrive au cabinet
- Les résultats du BSEM sont inscrits dans le carnet de santé (version 2025 : pages « examen médical à 3 ans » ou « à 4 ans » selon l’âge, ou section « autres examens » si réalisé par l’infirmière seule).
- Un courrier d’adressage structuré est envoyé par la PMI si une anomalie justifie une consultation, avec le motif, les résultats des tests correspondants et les autres orientations éventuellement déjà demandées.
- La PMI suit le retour de la consultation et attend confirmation que l’enfant a bien été pris en charge.
Points de vigilance en consultation après BSEM
- Croissance : en cas de cassure ou de rebond d’adiposité précoce, compléter par la taille cible parentale [(taille père + taille mère) / 2 ± 6,5 cm] et réévaluer le couloir.
- ERTL4 profil 2 : réévaluation à 3 à 6 mois ; tenir compte du contexte (allophonie, âge bas dans la tranche cible).
- ERTL4 profil 3 : orthophoniste + bilan ORL pour éliminer une surdité + évaluation TND si signes associés.
- TND : si orientation vers une plateforme de coordination et d’orientation (PCO), le médecin traitant est le pivot de la coordination.
- Vaccination incomplète : effectuer le rattrapage et informer la PMI de la mise en conformité.
- Tympans : si demandés en parallèle d’une orientation ORL, ne pas différer : un épanchement rétrotympanique explique fréquemment un test auditif non concluant à cet âge.
Documents HAS
- Synthèse du guide – Bilan de santé en école maternelle (5 pages, avril 2026)
- Guide complet – Bilan de santé en école maternelle (70 pages, avril 2026)
- Rapport d’élaboration – Bilan de santé en école maternelle (argumentaire scientifique, avril 2026)
Synthèse rédigée par l’AFPA avec l’aide de Claude AI à partir des documents HAS publiés en avril 2026.
