Analyse des déclarations des évènements indésirables graves associés aux soins survenus chez les nouveau-nés
mai 2025 Haute Autorité de Santé
Quels sont les évènements indésirables graves associés aux soins les plus fréquents ?
Les évènements indésirables graves associés aux soins les plus fréquents chez les nouveau-nés incluent :
- Décès : 54 % des déclarations (179/328), incluant des enfants mort-nés ou des décès après échec de réanimation.
- Mise en jeu du pronostic vital : 31 % des déclarations (100/328).
- Déficit fonctionnel permanent probable : 15 % des déclarations (49/328), comme des nécroses cutanées ou des séquelles neurologiques.
Les causes immédiates les plus fréquentes sont :
- Erreurs en lien avec la prise en charge obstétricale : 167 cas, incluant des défauts de surveillance du rythme cardiaque fœtal, retards à la gestion de l’accouchement, et gestes traumatiques.
- Erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins : 41 cas, comme des infections associées aux soins ou des défauts de surveillance.
- Erreurs médicamenteuses : 33 cas, incluant des erreurs de prescription et d’administration.
Enfin, 57 % des EIGS ont été jugés évitables ou probablement évitables.
Quelles sont les causes profondes ?
Les causes profondes des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) chez les nouveau-nés sont multifactorielles et réparties en plusieurs catégories :
- Facteurs liés aux patients (77 % des déclarations) :
- État de santé du nouveau-né (prématurité, faible poids, malformations congénitales, etc.).
- Antécédents médicaux de la mère (diabète gestationnel, obésité, utérus cicatriciel, etc.).
- Facteurs sociaux ou familiaux (barrières linguistiques, précarité, toxicomanie).
- Facteurs liés aux tâches à accomplir (67 %) :
- Problèmes liés aux protocoles (absence, incomplet, non suivi ou non actualisé).
- Manque d’outils d’aide à la décision.
- Résultats d’examens complémentaires mal interprétés ou retardés.
- Facteurs liés à l’équipe (64 %) :
- Défauts de communication entre professionnels.
- Transmissions et alertes insuffisantes ou incomplètes.
- Informations écrites manquantes ou incomplètes.
- Facteurs liés à l’environnement de travail (61 %) :
- Dysfonctionnements ou insuffisance des équipements.
- Charge de travail excessive.
- Locaux inadaptés ou éloignés.
- Facteurs liés aux professionnels (52 %) :
- Stress lié à la surcharge de travail.
- Manque de qualifications ou d’expérience.
- Survenue de biais cognitifs (ex. effet tunnel).
- Facteurs liés à l’organisation et au management (28 %) :
- Manque de formation ou de réactualisation des connaissances.
- Ressources humaines insuffisantes (absentéisme, personnel intérimaire).
- Facteurs liés au contexte institutionnel (15 %) :
- Difficultés liées aux politiques régionales ou nationales (ex. transferts pédiatriques).
- Pénurie de personnel médical et paramédical.
